Estimado Excotizante
:
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*** PASO UNO
1. IDENTIFICACION DEL AFILIADO
1er. Nombre
2do. Nombre
1er. Apellido
2do. Apellido
Apellido Casada
Sexo
Masculino
Femenino
Nacionalidad
Edad
Conocido por
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Año
Estado Familiar
Soltero(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)
El Documento de Identificación Utilizado
Es
CIP
NIT
P. DE N.
No.
Lugar de Exp.
Fecha de Exp.
Dirección
Dpto/Estado
Telefono de Casa
Mun/Ciudad
Pais y Cd.Postal
Tipo de Trabajador
Dependiente
Independiente
Ocupación
Lugar de Trabajo
Direccion de la Empresa
Teléfono de Oficina
Correo Electrónico
2. DATOS DEL EMPLEADOR
Nombre Denominación o Razón Social
Fecha Inico de Labores
Día
Mes
Año
Dirección
Departamento
Municipio
Teléfono
Extensión
Correo Electrónico
NIT
Medio de Declaración
Salario
¢
Actividad Económica
*** PASO DOS
INFORMACION COMPLEMENTARIA
Nombre y apellido del Padre
Nombre y apellido de la Madre
Unidades Militares donde estuvo de Alta
Unidad
Desde
Hasta
Ultimo Grado Militar
Tiempo de Servicio
Años
Meses
Grupo Familiar
PARENTESCO
SEXO
EDAD
M
F
Observaciones
*** PASO 3
DECLARACION DE INGRESOS
Yo,
de
años de edad,
, del domicilio de
;
por medio de la presente
DECLARO
: Que durante el año
mi salario Básico Mensual será de $
dólares, comprometiéndome a cancelar a dicho Instituto las correspodientes Cotizaciones y Aportes Patronales para el Régimen de Pensiones, de conformidad a las Reformas efectuadas a la Ley del Ipsfa, según decreto Legislativo No 727, publicado en el Diario Oficial No 210, Tomo 345 de fecha 11 de Noviembre de 1999
San Salvador,
de
de